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La Hemofilia
1. ¿Qué es la Hemofilia?
La Hemofilia es una enfermedad de origen genético que afecta la facultad natural de la sangre para formar un coágulo, causando por lo tanto, un sangrado prolongado. Existen dos tipos de hemofilia: la hemofilia A o deficiencia de factor VIII y la hemofilia B o deficiencia de factor IX de la coagulación. Aproximadamente un tercio de los casos de hemofilia ocurren sin historia familiar previa (hemofilia esporádica). Se asume que estos casos son el resultado de una mutación genética. La incidencia de la hemofilia en la población mundial es de uno entre diez mil personas. La hemofilia B es cinco veces menos común que la hemofilia A.
2. Herencia
Los hombres y las mujeres poseen 2 cromosomas sexuales. En la mujer, ambos son iguales: X,X mientras que en el hombre son diferentes: X,Y. El gen que codifica para el Factor VIII, se encuentra ubicado en el cromosoma X. Cuando este gen sufre una mutación se produce la Hemofilia A.
Debido a que los hombres poseen un solo cromosoma X, la capacidad para formar factor VIII viene determinada por este único cromosoma X. Si en un hombre este cromosoma X es portador de la anomalía, no podrá formar factor VIII y aparecerá la hemofilia. Por esto, el trastorno afecta generalmente a los hombres.
En el caso de la mujeres, quienes poseen dos cromosomas X, la presencia de al menos un cromosoma normal, permite la producción de Factor VIII y por lo tanto, no manifestarán la enfermedad. Sin embargo, podrán transmitir el cromosoma anormal a su descendencia, comportándose como portadoras. Por lo tanto, la mujer solo padecerá la enfermedad si posee ambos cromosomas X con la mutación. Generalmente, pero no siempre, las portadoras no padecen síntomas.
Algunas familias de portadores del gen de la hemofilia pueden tener múltiples niños afectados en tanto que otras familias no tienen ninguno. Esto se debe a que durante la concepción entre un hombre y una mujer se produce una mezcla de cromosomas que permiten 4 posibles combinaciones en cada concepción.
a) Caso: Madre Portadora + Padre Normal
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Madre Portadora + Padre Normal
Cada embarazo tiene 25% de posibilidades de resultar en una mujer normal, un 25% de posibilidades de resultar en una mujer portadora, un 25% de posibilidades de resultar en un hombre normal, y un 25% de posibilidades de resultar en un hombre hemofílico.
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Una portadora tiene dos cromosomas X, uno porta el gen normal y el otro el gen anormal del FVIII que produce la hemofilia. Si un óvulo con el cromosoma X que porta el gen de FVIII es fertilizado, dará por resultado un hijo o una hija normal. Por lo tanto, una portadora tiene las mismas posibilidades de tener un hijo normal o uno con hemofilia, o una hija normal o una portadora.
b) Caso: Madre Normal + Padre Hemofílico
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Madre Normal + Padre Hemofílico
Cada embarazo tiene 50% de posibilidades de resultar en un portador femenino y un 50% de posibilidades de resultar en un hombre normal. Los hijos varones de padres hemofílicos y madres normales no padecerán hemofilia.
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Los hijos varones de un hombre con hemofilia y una mujer normal no pueden heredar o transmitir la hemofilia paterna porque reciben de su padre un cromosoma Y, no un X. Las hijas de tal unión serán todas portadoras porque cada una recibe el cromosoma X con el gen anormal del Factor VIII.
c) Caso: Madre Portadora + Padre Hemofílico
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Madre Portadora + Padre Hemofílico
Cada embarazo tiene un 25% de posibilidades de resultar en una mujer portadora, un 25% de posibilidades de resultar en una mujer hemofílica, un 25% de posibilidades de resultar en un hombre normal, y un 25% de posibilidades de resultar en un hombre hemofílico.
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Una Madre portadora de un gen anormal del FVIII que produce la hemofilia con un padre hemofílico, dará como resultado un hijo con hemofilia, una hija con hemofilia, una hija normal portadora del gen y un hijo normal.
d) Caso: Madre con Hemofilia + Padre Hemofílico
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Madre con Hemofilia + Padre Hemofílico
Cada embarazo tiene un 50% de posibilidades de resultar en una mujer hemofílica y un 50% de posibilidades de resultar en un hombre hemofílico (en realidad es un caso muy poco frecuente
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De una unión de una madre y un padre hemofílico resultarán hijos hemofílicos, independientemente del sexo.
e) Caso: Madre con Hemofilia + Padre Normal
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Madre Hemofílica + Padre Normal
Cada embarazo tiene un 50% de posibilidades de resultar en una mujer portadora y un 50% de posibilidades de resultar en un hombre hemofílico (en realidad es un caso muy poco frecuente).
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Los hijos varones de una madre con hemofilia y un padre normal heredan la hemofilia materna porque reciben de su madre el cromosoma X con el gen anormal. Las hijas de tal unión serán todas portadoras porque cada una recibe el cromosoma X con el gen anormal del Factor VIII.
3. Aspectos Históricos
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| | Siglo II | Rabí Judah, el Patriarca, reconoce un trastorno hereditario que produce la muerte tras la circuncisión |
| Siglo X | Khalaf Ibn Abbas registra localmente una tendencia hemorrágica frecuente, específica en varones |
| 1.803 | John Otto informa sobre una familia de varones que sangran y observa que las mujeres afectados pueden transmitir la enfermedad |
| 1.820 | Hopff, en Alemania, aplicó el término de Hemofilia. Literalmente significa "amor a la sangre" |
| 1.893 | Almroth Wrigth demuestra in vitro que la sangre de los hemofílicos tarda en coagular |
| 1.909 | Bateson explica la herencia ligada al sexo |
| 1.911 | Dais prepara una fracción de plasma normal que acorta el tiempo de coagulación del plasma hemofílico |
| 1.926 | Von Willebrand describe un síndrome autosómico dominante |
| 1.935 | Haldane deduce que la incidencia de la hemofilia se debe a un alto índice de mutaciones nuevas y que es genéticamente diversa |
| 1.937 | Patek y Taylor aíslan de la sangre una fracción correctora que llaman globulina antihemofílica (GAH) |
| 1.962 | Se asigna el número romano VIII a la GAH y se le define como factor deficitario en la hemofilia A |
| 1.963 | Dra. Judith Graham Pool descubre que el crioprecipitado es rico en Factor VIII |
| 1.965 | Macfarlane y Davie proponen la hipótesis de la cascada de la coagulación |
| 1.972 | Estos mismos autores descubren que el factor von Willebrand está relacionado con el factor VIII |
| 1.979 | Se prepara el primer factor VIII humano libre de factor non Willebrand |
| 1.982 | Cuatro compañías biotecnológicas intentan clonar el factor VIII |
| 1.984 | Dos compañías publican simultáneamente la clonación y expresión del factor VIII |
| 1.985 | Se consigue el análisis de ligamento para la hemofilia A mediante el uso de polimorfismos de longitudes de fragmentos de restricción en el gen del factor VIII |
| 1.986 | Se identifican las primeras mutaciones en el gen del factor VIII |
| 1.991 | Ensayos clínicos de factor VIII recombinante |
| 1.993 | Se demuestra que la mitad de los casos de hemofilia A grave se deben a una singular inversión del gen intrónico, F8A, y sus copias extragénicas |
| 1.995 | Se crean modelos de ratones hemofílicos mediante recombinación homóloga |
| 1.996-2.000 | Vectores eficaces de la terapia génica son perfeccionados y probados en modelos animales |
| 2.000-2.005 | Ensayos clínicos de terapia génica para la Hemofilia A |
4. Proceso de Coagulación y Fallas de Coagulacion
a) Hemostasia:
El proceso que detiene el sangrado de los vasos sanguíneos dañados se llama hemostasia. Es el conjunto de mecanismos y procesos que mantienen la fluidez de la sangre y la integridad vascular. Diversos factores o componentes participan en forma conjunta e interrelacionada en esta compleja función: la pared vascular, las plaquetas, factores de la coagulación e inhibidores fisiológicos de serino-proteasas y el sistema fibrinolítico.
También intervienen en forma indirecta otros sistemas enzimáticos plasmáticos como el complemento, quininas-calicreínas y renina-angiotensina. Factores reológicos (velocidad y características del flujo sanguíneo y la viscosidad sanguínea) y la interacción de las distintas células sanguíneas entre sí, con la pared vascular y con las proteínas plasmáticas, son también, elementos importantes para mantener el equilibrio del mecanismo hemostático. Alteraciones de algunos de estos múltiples factores son los que provocan estados de hipocoagulabilidad (cuadros hemorrágicos) o de hipercoagulabilidad (trombosis localizadas o generalizadas).
b) Coagulación:
Cuando un vaso sanguíneo se daña y resulta una hemorragia, el cuerpo inicia una compleja cadena de sucesos fisiológicos y bioquímicos que terminan en la formación de un coágulo firmemente adherido que sella la herida. Como respuesta inicial el vaso lesionado se contrae con el fin de reducir la circulación de sangre hacia esa área. Según el tamaño del vaso sanguíneo o la gravedad de la herida, esta acción es suficiente para interrumpir el sangrado aún en el caso de personas hemofílicas.
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| 1. Lesión del vaso sanguíneo. |
2. Espasmo vascular |
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| 3. Formación de tapón de plaquetas. |
4. Coagulación. La malla de fibrina
estabiliza el coágulo |
c) Cascada de Coagulación
Si la herida es más grave, los factores coagulantes del plasma son activados secuencialmente con el fin de formar una malla de proteína resistente y pegajosa llamada fibrina que fija firmemente el frágil tapón plaquetario en su lugar. Esta secuencia de activación es lo que se llama cascada de coagulación. A medida que se desarrolla la reparación del tejido, un lento proceso llamado fibrinólisis disuelve el coágulo. El coágulo de fibrina es absorbido internamente por el cuerpo o cae exteriormente como costra.
En una persona con hemofilia los pasos iniciales del proceso de coagulación por lo general funcionan bien. El vaso sanguíneo se contrae, las plaquetas se agregan para formar el tapón, pero la malla sobre el tapón no se forma correctamente como para formar un coágulo resistente de fibrina. Sin el coágulo de fibrina, el tapón plaquetario generalmente es demasiado frágil para permanecer en su lugar y evitar el sangrado.
5. Factores de Coagulación
La coagulación normal de la sangre depende de múltiples factores de coagulación, la mayoría de ellos son proteínas que circulan por la sangre en distintos grados de concentración. A los factores se les llama por un nombre o se les asigna un número romano (Comité Internacional de Nomenclatura de Factores de Coagulación). La siguiente es una lista de los nombres y denominaciones en números romanos de los factores de la coagulación.
| Factor | Descripción | Actividad | V1/2 Plasmática (horas) | Concentración plasmática (mg/L) |
| Factor I | Fibrinógeno | Formar fibrina | 90-120 | 2.000-4.500 |
| Factor II | Protrombina | Serino-proteasa | 41-72 | 100 |
| Factor III | Tromboplastina Tisular | Receptor-cofactor | | |
| Factor IV | Iones de Calcio | | | |
| Factor V | Proacelerina .Factor Lábil | Cofactor | 12-24 | 10 |
| Factor VII | Proconvertina. Factor Estable | Serino-proteasa | 4-6 | 0.5 |
| Factor VIII | Factor Antihemofílico A | Cofactor | 8-12 | 0.1 |
| Factor IX | Factor de Christmas, o Componente de Tromboplastina Plasmática (CTP).
Factor antihemofílico B | Serino-proteasa | 18-30 | 5 |
| Factor X | Factor Stuart-Prower | Serino-proteasa | 20-42 | 10 |
| Factor XI | Antecedente de Tromboplastina Plasmática (ATP) | Serino-proteasa | 48-72 | 5 |
| Factor XII | Factor Hageman | Serino-proteasa | 50-70 | 30 |
| Factor XIII | Factor Estabilizador de Fibrina | Transglutaminasa | 4-8 días | |
| Factor Fitzgerald | Kininógeno de alto peso molecular (HMWK) | Cofactor | | |
| Factor Fletcher | Precalicreína (PK) | Serin-proteasa | | |
Estas proteínas de la coagulación tienen actividad de proteasas, que circulan en forma inactiva (pro enzima o zimógeno) y que en determinadas circunstancias pueden ser "activadas", originándose una serie de interacciones entre ellas que llevan finalmente a la formación de fibrina. La "activación" consiste en una proteólisis parcial de la molécula, por lo cual se expone un núcleo activo, "serina", que le otorga una capacidad enzimática (serino-proteasa), que le permite activar otro factor de la coagulación. Esta activación en forma secuencial, en cadena o en cascada, amplifica la reacción enzimática.
Algunos factores de coagulación no son enzimas sino "cofactores enzimáticos" (factores V y VIII) y su función es facilitar la acción del factor activado (enzima) sobre el factor a activar (sustrato), aumentando y acelerando marcadamente la reacción enzimática. Esta función es muy importante, si consideramos la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas de los pacientes con déficit de factor V o factor VIII. La presencia del cofactor en el complejo enzima-sustrato favorece su formación y su interacción a través de las modificaciones que provoca en las estructuras moleculares terciarias de los componentes del complejo.
Hasta ahora han sido reconocidos como "factores de coagulación" 10 glicoproteínas plasmáticas. La forma activada del factor se designa con un sufijo a (Ej.: factor X y factor Xa). Existen otras proteínas que intervienen en la coagulación y aún no han recibido denominación numérica. Todos los factores de la coagulación son sintetizados en el hepatocito, pudiendo algunos de ellos tener otros lugares adicionales de síntesis.
6. Etapas de la Cascada de Coagulación
En la fase inicial de la coagulación (fase de contacto) intervienen la precalicreína (PK o factor Fletcher) y los quininógenos de alto peso molecular (HMWK o factor Fitzgerald), nombres de los pacientes en los cuales se detectó el déficit. La actividad tromboplástica tisular (actividad fosfolipídica) fue designada factor III, tiene como función activar al Factor VII y unido al Factor VIIa, activa el Factor X. El factor IV es un mineral más que una proteína; es el calcio iónico endógeno y como Factor VI fue postulado el Factor Va.
Es probable que in vivo, el mecanismo de la coagulación sea iniciado por diferentes vías de activación en forma simultánea, y que dicha activación tenga una secuencia ininterrumpida. Con fines didácticos, estas reacciones enzimáticas se han esquematizado en tres etapas.
a) PRIMERA ETAPA: Generación de un "complejo activador de la protrombina" o "protrombinasa"
Este complejo enzimático se forma como consecuencia de la activación previa de varios factores de coagulación, lo que puede ocurrir por diferentes vías y que, esquemáticamente se distinguen como "vía intrínseca" y "vía extrínseca".
La "vía intrínseca": se inicia cuando la sangre se pone en contacto con superficies de carga negativa (colágeno, plaquetas activadas, ciertos ácidos grasos, etc.), denominados "factor de contacto". Ello provoca la fijación a la superficie de una proteína plasmática, el Factor XII, lo cual induce un cambio en su conformación molecular y un probable auto activación o facilita su posterior proteólisis y activación por enzimas que se forman o liberan en sus cercanías, tales como calicreína, plasmina, enzimas celulares, etc. El Factor XIIa tiene actividad proteolítica y uno de sus sustratos es el Factor XI, que al ser degradado se convierte en Factor XIa. En esta etapa intervienen además, un quininógeno de alto peso molecular (Factor Fitzgerald) y la precalicreína (Factor Fletcher), facilitando y acelerando la interacción entre Factor XII y Factor XI.
El Factor XIa actúa sobre el IX, produciendo dos rupturas moleculares y convirtiéndolo en factor IXa. Este, en presencia de calcio iónico, membrana fosfolipídica, Factor VIII y Factor X, forma el "complejo activador del Factor X" ("tenasa"), que convierte el Factor X en Factor Xa. El Factor Xa unido al calcio iónico, membrana fosfolipídica, Factor V y Factor II, constituye el "complejo activador de la protrombina o protrombinasa".
En esta secuencia, los Factores V y VIII, que actúan como cofactores, aumentan marcadamente su eficiencia si sus moléculas son previamente degradadas parcialmente por trombina (Va y VIIIa), siendo esta "activación" una retroalimentación positiva del sistema. También la activación por trombina del sistema de las proteínas C y S inhibe al Va y VIIIa, por proteólisis y generación de fragmentos hemostáticamente inactivos. Esto demuestra las múltiples formas de autorregulación que tiene el mecanismo de coagulación.
La "vía extrínseca": se inicia con el contacto de la sangre o plasma con sustancias tisulares, denominado "Factor Tisular" (FT). El FT es una glicoproteína presente en la mayoría de los tejidos, especialmente a nivel de las membranas celulares, cuya actividad aumenta marcadamente cuando se compleja con determinados fosfolípidos. El FT, en presencia de fosfolípidos y calcio iónico, se une al Factor VII, favoreciendo en éste una proteólisis parcial que le hace adquirir actividad enzimática (Factor VIIa), generando en esta forma un "complejo activador para el Factor X" ("tenasa"), similar al descrito para la "vía intrínseca". El Factor X unido al complejo activador "FT-VIIa" es degradado en dos sucesivas proteólisis, generando el Factor Xa.
En esta primera etapa de la coagulación existen diversas interacciones entre las "vías intrínseca y extrínseca" que hacen difícil mantener una separación e independencia entre ellas. Por ejemplo, el complejo FT-VIIa puede también activar al Factor XI. Por otra parte, una vez generados el Factor Xa y el Factor IXa, ellos pueden activar el Factor VII en forma más eficiente que el FT, potenciando esta vía de activación. A pesar de estas interrelaciones, alteraciones de la hemostasia provocadas por déficit de factores de una de las vías de activación, no son corregidas por la integridad de la otra vía, como ocurre en el déficit de Factor VIII, Factor IX o Factor VII.
b) SEGUNDA ETAPA: Generación de la trmbina
El Factor Xa generado por las vías de activación intrínseca o extrínseca, puede degradar la molécula de la protrombina (Factor II), pero esta acción se aumenta y acelera cuando se une a la membrana fosfolipídica y en presencia del Factor Va y calcio ("complejo activador de la protrombina"). El calcio es el elemento que aglutina los factores sobre la capa de fosfolípidos, lo cual permite la interacción entre la enzima (Xa) y el sustrato (II), facilitado por el cofactor (Va). La sucesiva degradación de la molécula del Factor II genera, finalmente, un fragmento que es la trombina (Factor IIa).
En esta etapa intervienen varios factores de coagulación, cuya síntesis es dependiente de la vitamina K: Factores II, VII, IX y X. Son sintetizados en el ribosoma de los hepatocitos y posteriormente su molécula es modificada a nivel microsomal por acción de una enzima carboxilasa, para cuya actividad es necesaria la simultánea oxidación de la vitamina K. Esta enzima carboxila los residuos del ácido glutámico de los últimos aminoácidos ubicados en la región amino-terminal, transformándolos en grupos-carboxiglutámicos, modificación que les confiere capacidad para unirse al calcio iónico e interactuar con fosfolípidos de membrana.
c) TERCERA ETAPA: Formación de fibrina
La molécula de fibrinógeno está constituida por tres pares de cadenas polipeptídicas (a, ß) y es transformada a fibrina por acción de la trombina (IIa). Por proteólisis sucesivas se desprenden fragmentos terminales de las cadenas a y ß, denominados fibrinopéptidos A y B, constituyendo el resto de la molécula los monómeros de fibrina. Estos monómeros se agregan entre sí por uniones de tipo hidrógeno en forma término-terminal y término-lateral, formando los polímeros de fibrina. Los polímeros adquieren mayor cohesión y estabilidad al formarse nuevas uniones peptídicas entre cadenas de polímeros contiguos, lo que ocurre por acción de la enzima transpeptidasa y el Factor XIII (fibrinoligasa).
Es lógico pensar que este proceso debe tener un límite, porque de lo contrario continuarían activándose las proteínas de coagulación hasta disminuir su concentración en sangre y llevar a una situación clínica de hemorragia severa por déficit de éstas. Para ello, existen los inhibidores fisiológicos de la coagulación, que son enzimas o antiproteasas, capaces de inactivar o inhibir enzimas de la coagulación. Estos inhibidores, presentan en su molécula uno o varios sitios reactivos, específicos para la enzima, la que al degradarla en un área determinada, provoca un cambio estructural de la molécula del inhibidor, quedando la enzima atrapada, la mayoría de las veces de forma irreversible. Entre estos inhibidores fisiológicos están: la Antitrombina III (ATIII), el Co-factor II de la Heparina, el Inhibidor del C1, a-1-antitripsina, a-2-antiquimiotripsina, a-2-macroglobulina, proteína C activada, proteína S, etc.
Inhibidores de la cascada de coagulación
La función de estos inhibidores es mantener localizado el fenómeno de la coagulación y/o fibrinolisis en el área donde se produjo la activación de estos sistemas, evitando una generalización del proceso. Cuando estos inhibidores están disminuidos o tienen alteraciones funcionales es cuando observamos los fenómenos trombóticos.
7. Pruebas de Laboratorio
Se pueden analizar los factores de coagulación que intervienen en la vía intrínseca y extrínseca a través de pruebas de laboratorio.
Prueba de elección para el análisis del mecanismo intrínseco
La prueba de elección para el análisis del mecanismo intrínseco, por su sensibilidad para detectar alteraciones de los factores de esta vía, es el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) que conocemos mejor por sus siglas en inglés PTT. La prueba del PTT se prolonga no sólo por el descenso o alteración funcional de los factores de la vía intrínseca (precalicreína, quininógenos de alto peso molecular, factores XII, XI, IX y VIII), sino también por la presencia de inhibidores que neutralizan específicamente la actividad de un factor en particular o interfieren en distintas etapas del mecanismo de la coagulación (antifosfolípidos, heparina, heparinoides, etc.). En el laboratorio se simula la cascada de coagulación por la vía intrínseca adicionando a la muestra en estudio, reactivos que simulan sustancias activadoras de la misma como fosfolípidos, kaolín, etc. El PTT mide el tiempo que tarda en coagular el plasma en presencia de una tromboplastina parcial que actúa como sustituto plaquetario. Se utiliza un activador de los factores de contacto como kaolín o ácido elágico para desencadenar la coagulación. El valor normal de esta fase es de +/- 6 segundos (6") del PTT control (PTT control = 30" - 45", óptimo 35" - 38").
Si el PTT del paciente está prolongado con respecto al PTT control, y luego corrige al adicionar plasma normal, esto hace sospechar que hay una deficiencia de alguno de los factores de coagulación que intervienen en esta vía. Si el PTT prolongado no corrige hacia el valor normal al agregar plasma normal, nos demuestra que hay un inhibidor contra alguno de los factores de la coagulación de la vía intrínseca.
Prueba de elección para el análisis del mecanismo extrínseco
La vía extrínseca se evalúa a través de la formación del "activador de la protrombina" en el cual se utiliza como fuente de Factor Tisular (FT) la tromboplastina y un activador, el calcio. El tiempo que transcurre entre el agregado de calcio y la formación de fibrina, representa el tiempo necesario para que ocurran las reacciones y activaciones que general el "activador del factor X", el "activador de la protrombina", la generación de trombina y la transformación de fibrinógeno en fibrina (PT). Esto depende de la cantidad y capacidad funcional de los factores II, V, VII, X y el fibrinógeno. El tiempo de coagulación de este sistema es inversamente proporcional a la actividad funcional (coagulante) del factor presente en el plasma en estudio. El valor normal del PT es de 12 segundos.
El estudio de los factores se complementa con la determinación inmunológica de la concentración de la proteína en el plasma, para lo cual se utilizan diversas técnicas, de donde la interpretación de los resultados pueden reflejar: alteración funcional ya sea congénita o adquirida, así como también la presencia de un inhibidor, defectos cualitativos o alteraciones estructurales.
En resumen, podemos evaluar los diferentes sistemas que intervienen en la hemostasia normal a través de la determinación de:
- La función plaquetaria y vascular:
Tiempo de sangría
Recuento de plaquetas
Prueba del lazo
- Los defectos de coagulación:
PTT
PT
Tiempo de Trombina
Determinación cualitativa de Factor XIII
El PTT es la única prueba que se altera en las deficiencias de los factores que intervienen en el sistema intrínseco (Factor VIII más frecuente que Factor IX).
8. Mecanismo de Coagulación en los Pacientes Hemofílicos
En 1.911 los investigadores haciendo intentos por descubrir el defecto básico en la sangre de los hemofílicos, estaban topándose con dificultades. Dais, trabajando en Edimburgo, extrajo sangre de voluntarios normales y hemofílicos, la anticoaguló y separó el plasma de la sangre. Observó que el plasma de los hemofílicos presentaba un marcado retraso en el tiempo de coagulación, tardando por lo menos tres veces más que el plasma normal. Logró corregir la coagulación del plasma hemofílico agregando un extracto de plasma normal.
Solo hasta el año 1.962, luego de muchos esfuerzos y de múltiples ensayos, se logró definir y caracterizar el verdadero origen del problema en los hemofílicos: la ausencia o alteración de una proteína de la coagulación denominada Factor VIII, y es ahí cuando comienza una carrera acelerada para conseguir aislar y purificar la proteína coagulante.
El Factor VIII toma parte en la activación del Factor X en la secuencia que lleva a la formación de un coágulo de fibrina. Su función se mide por el ensayo de actividad de Factor VIII en cuyo punto final está la formación de bandas de fibrina. La molécula puede ser detectada como antígeno de Factor VIII (FVIII:Ag) y como Factor VIII funcional (FVIII:C o Factor VIII coagulante). Los pacientes con hemofilia A carecen de Factor VIII y generalmente carecen de FVIII:Ag. Unos pocos pacientes, en particular, aquellos con hemofilia moderada o leve pueden tener más VIII:Ag que VIII:C, es decir, producen una molécula no funcional o parcialmente funcional que es detectable por un anticuerpo.
El Factor VIII circula asociado al Factor von Willebrand (FvW) el cual lo estabiliza. Es producido bajo el control de genes autosómicos y se encuentra en el plasma, megacariocitos, plaquetas y células endoteliales.
9. Causas de la Hemofilia A
La hemofilia A es causada tanto por disminución de la concentración del Factor VIII como por la presencia de moléculas anormales. Han sido reconocidos como causantes del defecto múltiples alteraciones a nivel genético, entre ellas: delecciones, replicaciones, inserciones y mutaciones puntuales, inversiones, etc., distribuidas a todo lo largo del gen del Factor VIII.
Para poder caracterizar las alteraciones a nivel genético en la molécula del Factor VIII se utilizan endonucleasas de restricción, que son enzimas que dividen al ADN en fragmentos. Cada enzima de restricción es capaz de cortar el ADN a lo largo de la hebra, en un número de fragmentos de longitud variable.
Los segmentos de ADN obtenidos, son colocados dentro de células capaces de multiplicarse rápidamente in vitro. Después de pocos días, es posible extraer de ese cultivo, millones de fragmentos de ADN idénticos al original y que llamamos "clones" (Fig. 15). Las copias de ADN son entonces clasificadas de acuerdo a su longitud, dado por el número de bases, y almacenadas en laboratorios especiales conformando "la librería genómica" disponiendo así de dicho material para análisis futuros.
Por ejemplo, los cortos segmentos de ADN que abarcan el sitio de corte de la trombina y de la Proteína C fueron amplificados mediante RCP a partir de muestras de ADN normales de pacientes hemofílicos y luego sondeados con un corto segmento de ADN que concuerda o con la secuencia normal o bien con una de las mutaciones probables.
Para localizar la zona normal o defectuosa del ADN, es necesario preparar una sonda (fig. 16) que no es más que una breve secuencia de bases capaz de reconocer y aparearse con el ADN del gen del Factor VIII. Basados en la secuencia de bases en el fragmento encontrado, una sonda más larga que la inicial es construida. Buscando en las librerías genéticas se encuentran otros fragmentos del gen que al juntarlos se obtiene el gen completo del Factor VIII normal o alterado.
La hemofilia A no presenta ninguna alteración visible con métodos citogenéticos y el análisis a nivel molecular ha sido muy difícil debido al gran tamaño del gen, a su compleja organización genómica y a la heterogeneidad mutacional detectada en los distintos individuos. Después de clonado el gen del Factor VIII, numerosos estudios detectaron mutaciones causales de hemofilia A severa, moderada o leve, incluyendo casi todo tipo de mutaciones.
10. Mutaciones causales de Hemofilia A:
a) Sustituciones nucleotídicas puntuales: constituye el tipo de mutación más frecuente en la Hemofilia A. En esta mutación puede detectarse la aparición de un codón de parada produciendo la interrupción temprana de la síntesis del Factor VIII o detectarse la aparición de un codón correspondiente a un aminoácido distinto.
b) Delecciones: el Factor VIII mutante no se expresa ya sea debido a la inestabilidad del polipéptido naciente o a que la forma secretada es rápidamente eliminada.
c) Inserciones: se detecta una secuencia de ADN insertada en un determinado exón, que no corresponde al gen.
d) Duplicaciones: hay replicación de un exón dando como resultado una molécula inestable y con escasa actividad.
e) Inversiones: hay una disrupción del gen del Factor VIII debida a una inversión del intrón 22 que separa a los exones 1-22 de los exones 23-26. Esta inversión es el resultado de una recombinación homóloga intracromosómica. La inversión del intrón 22 constituye la causa del 50% de la hemofilia A severa.
f) Intrones: genes interrumpidos. A lo largo de una secuencia de nucleótidos que codifican un polipéptido en particular, puede haber una o más interrupciones formadas por secuencias sin codificar.
11. Manifestaciones Clínicas de la Hemofilia
El nivel de Factor VIII es similar en todos los hombres afectados en una familia dada. La hemofilia a menudo, se clasifica como leve, moderada o severa de acuerdo al nivel de Factor VIII. En las personas sin alteraciones en su molécula de Factor VIII, los niveles normales oscilan entre 50% y 200% (0.5 a 2 UI/ml de plasma) (nivel medio de FVIII:C es de 100%).
| | Leve | Moderada | Severa |
| Nivel de Factor VIII | Nivel de Factor VIII >5% y <30% | 1% a 5% | <1% |
a) Hemofilia leve: (0.05-0.30 UI/ml) los pacientes generalmente sólo sangran después de una lesión, cirugía o procedimiento invasivo. Algunos pacientes nunca harán un episodio de sangrado en tanto que otros tendrán una serie de sangrados en el término de un año.
b) Hemofilia moderada: (0.01-0.05 UI/ml) los pacientes padecen más sangrados, alrededor de uno por mes, generalmente después de un trauma, cirugía o esfuerzo extremo.
c) Hemofilia severa: (<0.01 UI/ml) los pacientes sangran más que los otros, muchas veces espontáneamente. El sangrado espontáneo ocurre sin aviso y sin motivo aparente, generalmente atacando las grandes articulaciones y los músculos, especialmente el músculo psoas, pero potencialmente en cualquier parte del cuerpo. Estos sangrados pueden causar dolor, hormigueo, ardor, inflamación, limitación funcional. Las articulaciones más comúnmente afectadas son los tobillos, codos y rodillas. El sangrado también puede ocurrir en las membranas mucosas como la boca, nariz y garganta. La hematuria (sangre en la orina) puede producir dolor en el costado. Se considera que las hemorragias del sistema nervioso central, intracraneales o de la médula espinal, ponen en peligro la vida.
La Hemofilia severa se suele manifestar en el primer año de vida con la aparición de grandes hematomas, durante la circuncisión o cuando un sangrado prolongado sugiere algo poco común, a menudo a causa de pequeñas lesiones en la cavidad bucal. El sangrado en los pacientes con hemofilia puede suceder en cualquier momento. Sin tratamiento, el sangrado se prolonga y puede provocar anemia.
El dolor agudo es uno de los resultados inmediatos de una hemorragia interna sin tratamiento. El mejor control del dolor es el tratamiento del episodio del sangrado. Las hemorragias repetidas en la misma articulación conducen a la lesión de los tejidos normales y al desarrollo de una artritis crónica, dolorosa e incapacitante. Este tipo de artritis es irreversible y el dolor o la incapacidad funcional pueden ser mejoradas con cirugía reconstructiva mayor.
Las necesidades básicas del individuo con hemofilia grave son un diagnóstico correcto, el cual identifica el nivel anormal o la actividad del Factor VIII y la disponibilidad de tratamiento sustitutivo en todo momento.
Cuando se padece de hemofilia grave, las hemorragias en las articulaciones comienzan antes de los tres años de edad. Una vez que una hemorragia ocurre, la articulación está predispuesta para episodios de sangrado futuros, y un trauma puede ser la causa de posteriores hemorragias en esa articulación. Existe una limitación del movimiento en la articulación que conduce a una rigidez y atrofia muscular del miembro. Sin tratamiento, las personas con hemofilia severa necesitan, generalmente, cirugía ortopédica.
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