Volver al Inicio Volver al Inicio Volver al Inicio Volver al Inicio

[ Reporte de Evento Adverso ]     Los campos con (*) son obligatorios

  Datos del Notificador
 
Nombre y Apellido del Notificador * :
Tipo de Notificador * : Médico
  Otro profesional de la salud
  Autoridad regulatoria
   Paciente
   Familiar de paciente
   Empleado de Quimbiotec
País :
Ciudad :
Teléfono Trabajo * :
Teléfono Habitación :
Teléfono Celular :
Correo Electrónico :
 
  Información del Paciente
 
Nombre o Iniciales del paciente * :
Cédula de Identidad / Doc. Ident:
Nro. Historia Clin :
Edad :
Sexo :
Peso :
Diagnóstico Principal :
Otros Diagnósticos
Medicamentos Concomitantes :
Antecedentes de Importancia:
Médico Tratante
 
  Información del Medicamento en sospecha de Efecto Adverso
 
Nombre del Medicamento * :
Marca * :
Presentación * :
Dosis Administrada :
Lote # * :
Vía de Administración * :
Velocidad de Infusión * :
Frecuencia de Administ. :
Fecha de Inicio de la Administ. :
Fecha Final de la Administ. :
 
  Información de la Reacción al Medicamento
 
Centro hospitalario o lugar de ocurrencia del Evento Adverso:
 
Descripción del evento adverso * :
(Por favor explique con detalle el evento observado)
 
Desenlace del Evento Adverso * :
  Ameritó o prolongó hospitalización
  Anomalía congénita
  Ocasionó incapacidad
 
Indique Hora, duración del evento adverso y cualquier otro detalle
que considere importante * :


EVENTO ADVERSOSINONO SABE
1. El evento adverso apareció cuando se administró el medicamento
2. El evento adverso mejoró o desapareció al suministrar tratamiento para dicho evento.
3. El evento reapareció al administrar nuevamente el medicamento?
4. Existen otras causas que puedan generar este evento?
5. El evento adverso fue menos severo al disminuir la dosis?
6. El paciente ha presentado reacciones similares al utilizar el mismo medicamento en el pasado?
7. El paciente presentó reacciones similares al recibir transfusiones de sangre en el pasado?
8. El evento adverso fue confirmado mediante alguna prueba diagnóstica objetiva?
9. El evento adverso se considera relacionado al medicamento?





Agradecemos su colaboración al brindarnos esta importante información, que será manejada con la mayor confidencialidad posible


Al reportar un evento adverso contribuimos con la salud de los pacientes




[ Presentación | Hemoderivados | Farmacovigilancia | Preguntas Frecuentes | Plataforma CVLAC | Contáctenos | Página Principal ]

QUIMBIOTEC, Km. 11, Carretera Panamericana, Altos de Pipe, IVIC
Edo. Miranda, República Bolivariana de Venezuela
Teléfonos: (58-212) 700 0400 - 700 0401
Fax: (58-212) 700 0403

Este sitio está desarrollado cumpliendo con los lineamientos del Decreto Nº 3.390.
2007 Quimbiotec