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Conociendo más sobre Inmunoglobulina Anti D (Rho)
1. Incompatibilidad Sanguínea
La Incompatibilidad sanguínea es aquella que resulta de exponer tipos de sangre diferentes que al no ser afines entre si, producen efectos dañinos. Esto se debe a la reacción que se produce entre anticuerpos presentes en uno de los tipos de sangre y los antígenos presentes en otro. Esta puede ocurrir por transfusiones inadecuadas de sangre, bebes con grupo sanguíneo distinto al de su madre, etc.
La primera transfusión humana con éxito fue probablemente la que realizó en 1667 Jean-Baptiste Denis. Administró tres pintas o gotas de sangre de carnero a una persona sin observar ninguna reacción post-transfusional. Aparentemente ello le animó a inocular sangre de ternera a un joven de vida licenciosa para aplacar su estado de agitación, con un desenlace mortal. Aunque fue exonerado por los tribunales, la Facultad de París prohibió las prácticas transfusionales. Se estima que esta es una de las primeras manifestaciones documentadas de incompatibilidad sanguínea.
Posteriormente, Landois en 1873 y Ponfick en 1874, evidenciaron la incompatibilidad sanguínea entre especies.
A finales del siglo XIX, la inmunología dio sus primeros pasos apoyada principalmente en el estudio de los sueros y las vacunas. Las investigaciones llevadas a cabo por Ehrlich, Bordet, Behring y otros inmunólogos, sientan las bases para el conocimiento de las reacciones inmunológicas, responsables de los accidentes postransfusionales.
Karl Landsteiner, médico austriaco (1868-1943), observó que al mezclar la sangre de dos personas, los glóbulos rojos, en ocasiones, se aglutinaban formando grumos visibles. Analizó la sangre de un total de 22 personas, incluyendo la suya y la de cinco colaboradores de su laboratorio, para lo cual procedía a separar el suero de la sangre total, lavaba después los glóbulos rojos y los sumergía en una solución de suero salino fisiológico. Ensayaba cada suero con los diferentes glóbulos rojos obtenidos y tabulaba los resultados. Llegó así a descubrir tres tipos distintos de hematíes, denominados A, B y O, que daban lugar a reacciones de aglutinación. Estos hallazgos los realizó en Viena hacia 1901. Dos años más tarde, dos discípulos suyos, Alfredo de Castelló y Adriano Sturli, analizando 155 muestras (de 121 pacientes y 34 controles sanos), descubren un cuarto grupo, al que llaman AB, sin poder aglutinante.
El plasma humano posee de forma natural unas moléculas conocidas como anticuerpos capaces de reaccionar con otras moléculas de los glóbulos rojos llamadas antígenos o aglutinógenos, produciendo como resultado de la interacción antígeno-anticuerpo, su aglutinación. Estos anticuerpos o isoaglutininas (que no existen en el tipo AB) son las responsables de la incompatibilidad de las transfusiones sanguíneas, si no se selecciona o se "tipea" (es así como se dice en el argot del laboratorio) la sangre a transfundir.
Ottenberg en 1911 acuñó el término de "donante universal" para el grupo O por carecer de antígenos en los eritrocitos. En 1908 Epstein y Ottenberg sugieren que los grupos sanguíneos son hereditarios. Y en 1910, E. von Dungern y L. Hirszfeld descubren que la herencia de estos grupos sanguíneos sigue las leyes de Mendel con un patrón dominante para los tipos A y B.
2. Los Grupos Sanguíneos
La membrana celular de los glóbulos rojos contiene en su superficie, diferentes antígenos, los cuales son los responsables de los diferentes tipos de sangre o grupos sanguíneos. Existen principalmente dos tipos de antígenos que determinan el tipo de sangre: el Antígeno A y el B.
Según las diferentes combinaciones de los antígenos de la superficie de los glóbulos rojos se obtienen como resultado los 4 grupos sanguíneos existentes:
Grupo A: Tiene Antígeno A en la superficie del glóbulo rojo.
Grupo B: Tiene Antígeno B en la superficie del glóbulo rojo.
Grupo AB: Tiene ambos Antígenos A y B.
Grupo O: No tiene Antígeno (A o B) en la superficie del glóbulo rojo.
3. Factor RH
El Rh es otro antígeno que puede estar o no presente en la superficie del glóbulo rojo, cuya existencia fue detectada en el año 1940, en la membrana de los hematíes de la mayoría de la población. Este antígeno es llamado Rh o antígeno D, debido a que las primeras investigaciones se llevaron a cabo experimentando con un simio del tipo Macaccus Rhesus, en el cual se observó que al inyectarle hematíes humanos, estos producían un anticuerpo que era capaz de reaccionar aglutinando los hematíes en el 85% de la población.
Dependiendo de la presencia o no del antígeno Rh en la superficie del glóbulo rojo, este será positivo o negativo. Si está presente en la superficie del glóbulo rojo será Rh positivo, y los hematíes son aglutinados por este anticuerpo y si está ausente, es Rh negativo y no son aglutinados.
De esta forma, una persona tiene un grupo sanguíneo formado por un antígeno A, B, las dos o ninguna y además será Rh positivo o negativo.
Este Factor se encuentra en la sangre del 85% de las personas, que se denominan Rh positivas, mientras que el 15% restante que carece de este factor, y se denominan Rh negativas.
De la misma manera que en el sistema ABO, en el sistema Rh no se pueden transfundir glóbulos rojos con el antígeno Rh a las personas que no lo tienen, ya que podría originar la producción de anticuerpos anti-Rh en el receptor. Los sujetos Rh negativos sólo podrán recibir sangre de donantes Rh negativos.
Este sistema explica la enfermedad hemolítica del recién nacido. Esta enfermedad, de aparición habitual en el segundo hijo, podía incluso llegar a provocar la muerte de éste.
4. Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
La enfermedad Hemolítica del Recién Nacido es una enfermedad debida a la destrucción de los glóbulos rojos de un niño por los anticuerpos maternos. El ejemplo más conocido es la enfermedad Rh (madre D negativa, niños D positivo). Esta destrucción empieza generalmente en los últimos meses del embarazo, lo cual puede justificar a veces que se recurra a la transfusión intraútero (en el 7º mes) o a provocar el parto prematuro. Al nacer, el niño es ictérico a consecuencia del exceso de bilirrubina y en ocasiones en necesario practicar una o varias exsanguino-transfusiones para eliminar este pigmento que puede afectar grave y definitivamente su cerebro, lo que se conoce como ictericia nuclear.
La EHRN puede a veces producir la muerte.
Primer embarazo
Un niño que tiene el factor Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su madre Rh- durante la primera gestación. La madre desarrolla anticuerpos específicos anti-Rh que permanecen es su circulación en estado latente.
Segundo embarazo
En su segundo embarazo estos anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan contra los hematíes del hijo y producir el aborto o una enfermedad hemolítica en el recién nacido que cursa con ictericia, conocida como eritroblastosis fetal.
Esta enfermedad, hoy en día, se puede prevenir mediante la vigilancia sistemática de las embarazadas Rh negativas y administrándoles adecuadamente la inmunoglobulina anti-Rh durante el embarazo y después del parto.
5. Incompatibilidad de Grupos Sanguíneos (RH o Problemas con los Grupos A, B, AB Y O)
Si un bebé tiene un grupo sanguíneo distinto al de su madre, es posible que la madre produzca anticuerpos que destruyan los glóbulos rojos del niño, lo que provoca un aumento repentino de la bilirrubina en la sangre del recién nacido. La ictericia provocada por la incompatibilidad de grupos sanguíneos suele aparecer el primer día de vida. Hace años los problemas de Rh causaban los casos de ictericia más graves, pero ahora pueden prevenirse aplicando la gammaglobulina Anti-D (Rh) a la madre durante el embarazo y dentro de las 72 horas después del parto, lo que impide que la madre forme anticuerpos que puedan poner en peligro al siguiente bebé.
6. Isoinmunización RH
La isoinmunización o aloinmunización Rh puede ocurrir en personas con sangre Rh negativo que han recibido transfusiones de sangre mal clasificada en su grupo o durante el embarazo y parto cuando la sangre del feto es Rh positivo y tiene contacto con la sangre materna Rh negativo.
La Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN) por incompatibilidad Rh es producida por la acción de anticuerpos maternos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales que han sido heredados del padre.
La inmunización de la madre Rh negativo ocurre por lo general durante el embarazo y especialmente después del parto, rara vez después de una transfusión. La sensibilización es observada después del primer embarazo. Una vez sensibilizada la madre, los anticuerpos de tipo IgG atraviesan la placenta, entran a la circulación fetal y se unen a los glóbulos rojos produciendo destrucción inmune globular. Como consecuencia, se produce anemia que puede llegar a ser muy severa y causar hidrops fetalis y muerte intrauterina. La hemólisis continúa después del nacimiento y en los primeros días de vida la anemia se agrava y aparece ictericia. Cuando la ictericia es severa y no es tratada a tiempo, la bilirrubina puede impregnar los ganglios basales del cerebro produciendo Kernicterus que es causa de muerte en el 70% de los casos y los que sobreviven quedan con secuelas graves y permanentes de daño cerebral. Es una enfermedad de alta morbimortalidad perinatal. Afortunadamente es susceptible de ser prevenida mediante la aplicación adecuada y oportuna de inmunoglobulina Anti Rh en madres Rh negativo no sensibilizadas.
El riesgo de sensibilización materno depende del volumen de la hemorragia transplacentaria y la extensión de la respuesta inmunológica materna.
7. ¿Qué es la Inmunoglobulina Anti-D (Rho)?
La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, intramuscular, estéril y no pirógenica, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG). Desde la introducción de la inmunoglobulina anti Rh en 1.968, se ha logrado reducir de manera efectiva la isoinmunización materna a nivel mundial. La mortalidad perinatal descendió de 1.3/1.000 nacimientos en 1.960 a 0.2/1.000 nacimientos en 1.980 y la incidencia de sensibilización se redujo de 17% a 0.7% con la aplicación post-parto y a 0.11% cuando se inició la administración antenatal desde 1.980.
8. Funciones de la Inmunoglobulina Anti D (Rho)
La administración de la Inmunoglobulina anti-D (Rho) previene la sensibilización con el antígeno D (Rho) eritrocitario en personas con factor Rh negativo. La acción terapéutica responde a una reacción inmunológica de neutralización entre el antígeno y el anticuerpo, estrechamente ligada a la dosis y al momento de su administración. Aplicada a mujeres Rh negativo, embarazadas, con feto Rh positivo, previene la sensibilización materna al antígeno D (Rho), dando origen a la profilaxis de la Enfermedad Hemolítica Rh del Recién Nacido.
9. Mecanismo de Acción y Efectos
Este medicamento contiene anticuerpos neutralizantes del factor eritrocitario Rho (D) positivo y al ser administrado a mujeres Rh negativas previene su sensibilización frente a la exposición con sangre Rh positivo. Subsecuentemente, previene la formación de anticuerpos anti-Rho (D) y en consecuencia, evita la aparición de la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido o Eritroblastosis Fetal en Neonatos Rh positivo, que resulta de una exposición uterina a los anticuerpos Rho (D) maternos, provocando una inmuno reacción antígeno-anticuerpo.
10. Plan de Profilaxis para la Prevención de la Isoinmunización RH en Venezuela
En Venezuela, el plan de profilaxis para la prevención de la isoinmunización Rh, se inició en 1.970. Mediante la aplicación de 300µg de inmunoglobulina Anti-Rh dentro de las 72 horas después del parto, se demostró que la isoinmunización se redujo a 1%. Sin embargo, no ha sido posible, hasta el momento, erradicar esta patología, que afecta fundamentalmente a los estratos sociales más desposeídos que acuden a las instituciones públicas de salud.
La falta de un adecuado programa de profilaxis por parte de los organismos de salud, la carencia de recursos y de campañas educativas dirigidas a mejorar la asistencia al control prenatal, se cuentan entre los factores que impiden que un mayor número de pacientes tenga acceso a este beneficio, lo que se traduciría en la erradicación de la enfermedad a un costo mucho menor.
La incidencia de isoinmunización Rho depende de la frecuencia del antígeno D en la población. En Venezuela la frecuencia de mujeres Rh negativo es de 7.85%, de donde se estima que aproximadamente un 12% de embarazos son incompatibles. De estos, en 1 de cada 15 embarazos se presenta EHRN, siendo el antígeno D el responsable del 63% de los casos.
Actualmente existe en el ámbito nacional una alta incidencia y prevalencia de pacientes Rh negativo que posterior a un embarazo con feto Rh positivo presentan isoinmunización al antígeno D.
Este problema de salud pública basa su origen principalmente en algunos hechos que se han observado en la población expuesta y que explican el problema:
No existe una total asistencia de mujeres a control prenatal: Muchas madres acuden a los ambulatorios urbanos o rurales de atención obstétrica sólo en el momento del parto sin ningún estudio clínico o paraclínico previo (incluyendo Tipeaje sanguíneo).
Las pacientes generalmente desconocen su grupo sanguíneo sin darle a este hecho la importancia requerida. En estos casos sólo puede hacerse profilaxis post-parto con una sola dosis de Inmunoglobulina Anti-D posterior a la determinación del grupo sanguíneo materno y fetal.
Se ha comprobado en numerosos estudios clínicos que un 0.7% de estas pacientes se isoinmunizan al antígeno D.
Se ha observado que un número importante de las mujeres que acuden a control prenatal egresan del mismo sin que el médico encargado de su control le solicite el Tipeaje sanguíneo, por lo cual un alto porcentaje de madres Rho negativo se escapan de la profilaxis de la isoinmunización Rho.
Aunque se realice el diagnóstico de incompatibilidad Rh materno -fetal y se indique a la paciente la profilaxis con la Inmunoglobulina Anti-D, en la mayoría de los casos en el centro asistencial, no se cuenta con la dotación del hemoderivado, teniendo el paciente que asumir el costo del mismo, sin contar con los recursos económicos para su adquisición o para cumplir el esquema de profilaxis completo. Esta es una de las causas por las cuales muchas pacientes no cumplen la profilaxis o lo hacen de forma irregular.
Quimbiotec, a través del Programa de Salud Pública para la Prevención de la Isoinmunización Rh en mujeres Rh negativo garantiza el suministro permanente y la adecuada utilización de la Inmunoglobulina Anti-D para la prevención de la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido que es un problema de salud 99,9%.
11. Precauciones
a) Sensibilización cruzada o problemas relacionados: Pacientes sensibles a medicamentos conteniendo inmunoglobulinas que también pueden ser sensibles a la inmunoglobulina anti-D (Rho).
b) Embarazo y reproducción: Estudios clínicos adecuados y bien controlados que demuestren problemas de embarazo y reproducción con la administración de este medicamento no han sido realizados. Sin embargo, el uso de una dosis durante el tercer trimestre del embarazo no ha demostrado evidencia de hemólisis en los infantes. Estudios clínicos en animales no han sido desarrollados.
c) Lactancia y alimentación: No han sido documentados problemas en humanos.
d) Pediatría: No hay información que relacione la edad de los pacientes pediátricos con los efectos de la inmunoglobulina anti-D (Rho). La seguridad y la eficacia en estos pacientes no ha sido establecida.
e) Interacción con otros medicamentos: Los anticuerpos naturales de los donantes que acompañan a la inmunoglobulina anti-D (Rho) pueden interferir con la respuesta inmune a las siguientes vacunas con virus vivos: Sarampión, Papera y Rubéola. En estos casos, la vacunación debe realizarse tres meses después de la administración de inmunoglobulina anti-D (Rho).
f) Alteración de resultados de análisis de laboratorio clínico:
Pueden ser detectados en suero materno anticuerpos anti-D (Rho) en mujeres tratadas con inmunoglobulina anti-D (Rho) durante el embarazo o luego del parto.
Los análisis de antiglobulina directa pueden presentarse débilmente positivos en neonatos o infantes, nacidos de madre tratadas durante el embarazo con inmunoglobulina anti-D (Rho).
Madres que ya han formado anticuerpos anti-D.
La bilirrubina sérica de personas Rh negativas, transfundidas por error con sangre Rh positivo y tratadas con elevadas dosis de inmunoglobulina anti-D (Rho), puede presentarse elevada debido a la rápida destrucción de los glóbulos rojos Rh positivos.
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