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Conociendo más sobre Inmunoglobulina G Polivalente
1. ¿Qué es la Inmunoglobulina G Polivalente?
Es la porción del plasma que contiene los anticuerpos. Los valores de referencia de las inmunoglobulinas, en individuos normales, oscilan entre 0,7 y 1,7 g/dl, estando distribuidas de la siguiente manera: IgG 85%, IgA 12% e IgM menos del 3%. Las inmunoglobulinas D y E se encuentran a muy bajas concentraciones en condiciones normales.
La globulina de suero inmune es un producto de amplio espectro, que contiene anticuerpos opsónicos y neutralizantes contra las enfermedades infecciosas más frecuentes de la región, en una concentración por lo menos tres veces superior al plasma (10,12).
2. Funciones de la Inmunoglobulina G Polivalente
La Inmunoglobulina G es utilizada para proveer inmunidad pasiva al incrementar en un individuo los títulos de anticuerpos y la reacción antígeno-anticuerpo. La IgG ayuda a prevenir o modificar ciertas enfermedades infecciosas en individuos susceptibles (7). Es usada cuando la vacuna para la inmunización activa contra la enfermedad no está disponible, cuando el individuo es alérgico a uno de los componentes de la vacuna, o cuando no hay tiempo suficiente para que la inmunización activa estimule la producción de anticuerpos. Igualmente se utiliza como terapia de reemplazo en individuos con síndromes de deficiencia de anticuerpos y en enfermedades inmunológicas donde se ha visto un efecto inmunomodulador como en la Púrpura Trombocitopénica Inmune, en la enfermedad de Kawasaki, Síndrome de Guillain-Barré, hemofilia adquirida, y otras (7, 10, 13, 14, 15).
3. Subclases de la Inmunoglobulina G Polivalente
La IgG IV es purificada para remover sustancias vasoactivas, agentes infecciosos y agregados de proteínas. La IgG está conformada por 4 subclases con una distribución aproximadamente igual a la encontrada en el plasma normal: IgG 1, IgG 2, IgG 3 e IgG 4. De éstas, la IgG 1 es la que se encuentra en mayor concentración en las preparaciones de IgG IV. La IgG 1 cumple funciones en la protección tisular, activación del complemento e inactivación viral. Las células bacterianas son opsonizadas por la IgG 1 haciéndolas más propensas a la fagocitosis (16). Hay dos mecanismos por los que la IgG IV ofrece beneficios: la terapia de reemplazo y el efecto inmunomodulador. La terapia en estados de inmunodeficiencia probablemente dependerá del correcto reemplazo de los anticuerpos.
Las dosis de IgG IV para las enfermedades autoinmunes son considerablemente mayores y la IgG actúa bloqueando los receptores Fc en los macrófagos, previniendo la fagocitosis de las células opsonizadas con autoanticuerpos (17). Otros posibles mecanismos incluyen la disminución en la regulación de la producción de inmunoglobulinas, neutralización de virus, activación de células supresoras o inhibición de la proliferación de linfocitos (18). La IgG IV reduce la producción de Interleukina-1 o bloquea su actividad, como un mecanismo para reducir la severidad de la enfermedad (19).
4. Obtención de las Inmunoglobulinas
Se obtienen mediante fraccionamiento alcohólico del plasma de no menos de 1000 donantes voluntarios sanos a quienes se les ha realizado un historial médico, pruebas hematológicas y resultaron negativos en el tamizaje serológico para el HBsAg, anti HIV tipo 1 y 2 y anticuerpos para el HCV.
En su preparación, luego de la purificación por fraccionamiento alcohólico, la fracción II se somete a una doble inactivación viral con pasteurización a 60º C durante 10 horas y tratamiento con pepsina a pH 4 durante 72 horas, lo que permite obtener una IgG intacta y monomérica. El producto final contiene más del 95% de IgG, menos del 25% de IgA y escasa cantidad de IgM, y es usado terapéuticamente por el alto contenido de inmunoglobulinas.
5. Presentaciones
En el mercado se consiguen la presentación intramuscular (IgG IM) y la presentación intravenosa (IgG IV). Ambas presentaciones están disponibles en dos preparaciones y formulaciones diferentes. (7).
A. INMUNOGLOBULINA G INTRAVENOSA
La IgG IV está formulada para administración intravenosa, contiene entre 3% a 6% de proteína, y es usada en desórdenes tales como hipogammaglobulinemia, púrpura trombocitopénica inmune, etc., (7, 10)
Farmacocinética:
Las concentraciones séricas de IgG IV están en relación directa con la dosis administrada. La IgG IV tiene una vida media sobre los 21 a 29 días siguientes a la administración intravenosa. Sin embargo, se han reportado variaciones entre individuos, especialmente en pacientes con inmunodeficiencia (7).
Indicaciones de la inmunoglobulina intravenosa:
Inmunodeficiencias Primarias
Las IgG IV son usadas principalmente para el tratamiento de pacientes incapaces de producir cantidades suficientes de anticuerpos. Las IgG IV han sido usadas para promover inmunidad pasiva en pacientes con agammaglobulinemias, hipogammaglobulinemia, inmunodeficiencia ligada al cromosoma X con hiper IgM y otras inmunodeficiencias combinadas. No debe ser usada en pacientes con deficiencia de IgA, y es el tratamiento de elección en aquellos pacientes donde se requiere aumentar rápidamente la concentración de Ig en el espacio intravascular, en pacientes con escasa masa muscular e individuos con desórdenes hemorrágicos, en quienes las inyecciones IM están contraindicadas. La dosis de IgG IV usualmente empleada es de 200 mg/Kg, administrada una vez al mes en infusión intravenosa. Si los niveles de IgG circulante son considerados insuficientes o la respuesta clínica es inadecuada, la dosis puede ser aumentada a 400 mg/Kg o la infusión puede ser dada de forma más frecuente (7, 10, 24).
Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI)
Muchos casos de PTI aguda se resuelven de forma espontánea en niños. El tratamiento usualmente no es necesario en niños asintomáticos si el contaje plaquetario es mayor de 30.000/mm³. Niños con contaje plaquetario menor de 20.000/mm³ tienen alto riesgo de presentar hemorragia y el tratamiento con IgG IV es el recomendado (7). La IgG IV ha sido usada en adultos y niños con PTI crónica (más de seis meses de evolución) y han resultado en aumentos temporales de plaquetas, cuando sea requerido para ir a cirugía o controlar un proceso hemorrágico. En aquellos pacientes que responden, el aumento en el contaje plaquetario es generalmente rápido (dentro de 1-5 días) y transitorio (de varios días hasta 2-4 semanas); raramente dura más de 4 a 12 meses. La dosis recomendada es de 400mg/Kg/día por 5 días consecutivos. Otra alternativa es la dosis de 1-2g/Kg diariamente por 2 a 3 días. La velocidad de infusión recomendada es de 0,5ml/Kg/hora (7, 10, 24).
Transplante de Médula Ósea
La IgG IV es usada en adultos mayores de 20 años de edad o mayores, sometidos a transplante de médula ósea, para disminuir el riesgo de septicemia y otras infecciones, neumonía intersticial, y en la enfermedad injerto vs. huésped (GVHD). El mecanismo por el cual la IgG IV reduce la incidencia de GVHD aguda siguiente a transplante de médula ósea no ha sido determinado. Se ha visto que reduce la incidencia de neumonitis por Citomegalovirus en pacientes transplantados (26, 27, 28, 29).
Enfermedad de Kawasaki
También conocida como síndrome del nodo linfático mucocutáneo de la infancia, ocurre principalmente en niños menores de 5 años de edad. Es una enfermedad epidémica y endémica a nivel mundial, siendo un problema particular en el Japón. La enfermedad cursa con fiebre alta que persiste por 5 días, inyección conjuntival, cambios en la mucosa orofaríngea, signos de vasculitis en las extremidades, rash y linfoadenopatía cervical. Las mayores complicaciones del Kawasaki son los efectos cardíacos incluyendo aneurisma de la arteria coronaria, incompetencia aórtica y mitral, miocarditis y pericarditis con efusión. La causa es desconocida aunque se ha sugerido una etiología infecciosa. El adecuado diagnóstico y el tratamiento inmediato son esenciales para un adecuado resultado. El tratamiento inicial con aspirina e IgG IV es la elección. La IgG IV puede ser administrada a 400mg/Kg/día por 4 días (30). También se ha sugerido una dosis única de 2g/Kg (7, 30, 31). Unos pocos pacientes han fallado en responder al tratamiento descrito. Un pequeño estudio (32) ha sugerido repetir el tratamiento con IgG IV en aquellos pacientes que persisten con fiebre.
Síndrome de Guillain-Barré o Polineuropatía Inflamatoria Aguda Idiopática
Puede aparecer luego de una infección (33) o más raramente, luego de una inmunización (34), pero frecuentemente ningún factor predisponente puede ser identificado. La desmielinización reversible resulta en dolor y progresiva parálisis flácida. Una etiología autoinmune parece estar implicada (35). Muchos pacientes afectados requieren monitoreo cardiovascular y soporte respiratorio si los músculos de la respiración son afectados o si se presenta inestabilidad autonómica. Como terapia se han usado los esteroides, pero se ha demostrado que son de escaso valor (36). La plasmaféresis es efectiva si se realiza precozmente (33, 37, 38, 39), pero no está disponible para todos los pacientes. La administración de IgG IV ha demostrado ser tan efectiva como la plasmaféresis (40). La dosis varía de 1 g/Kg/día por 2 días, 2 g/Kg en dosis única (41) y la más común es de 400 mg/Kg/día por 5 días consecutivos (42).
Pacientes con infección por VIH
Los pacientes con infección por VIH sintomáticos quienes tienen inmunosupresión, son candidatos a recibir IgG IV para prevenir infecciones o controlarlas y así mejorar los parámetros inmunológicos. Tanto en niños como adultos, se ha visto que reduce la incidencia de infecciones bacterianas y sepsis incluyendo infecciones del tracto respiratorio superior (43, 44). La dosis recomendada es similar a la usada en pacientes con inmunodeficiencias primarias. El Prevention of Opportunistic Infections Working Group del US Public Health Service y la Infectious Diseases Society of America (USPHS/IDSA) pautan que los infantes y niños infectados con VIH quienes tengan hipogammaglobulinemia (IgG menor 400mg/dl) deberían recibir IgG IV 400 mg/Kg una vez cada 2-4 semanas para prevenir infecciones bacterianas. También ellos pautan que esta dosis puede ser considerada en otros niños infectados por VIH y niños que hayan tenido más de 2 infecciones bacterianas severas en un período de un año (43, 44, 45, 46). En un estudio realizado en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) concluyeron que el usar IgG IV en niños infectados con VIH que tenían contaje de CD4 en 200/mm³ o más, fue efectiva para prolongar el período libre de infección (47).
Infecciones en neonatos de bajo peso al nacer. La IgG IV ha sido usada para la profilaxis de infecciones en ciertos neonatos de alto riesgo como los de bajo peso al nacer y pretérmino. Los pretérmino tienen, generalmente, bajas concentraciones séricas de IgG al nacer y no es sino hasta la después de la semana 32 de la gestación que ocurre el traspaso placentario de anticuerpos de la madre al feto. Aunque el rol de las bajas concentraciones de IgG durante el período neonatal en la patogénesis de las infecciones bacterianas nosocomiales aún no ha sido determinado, algunos clínicos han sugerido que la terapia con IgG IV puede ayudar a prevenir o modificar las infecciones bacterianas sistémicas en estos infantes y así mantener concentraciones terapéuticas de IgG (48, 49). La dosis óptima de IgG IV aún no ha sido establecida. Una dosis profiláctica de 500mg/Kg al momento de la admisión repetida cada una a dos semanas en aquellas unidades donde la infección es común en neonatos de bajo peso al nacer (48) ha sido sugerida. Otros clínicos han sugerido ajustar la dosis según monitoreo de concentraciones séricas de IgG. El uso de plasma fresco congelado como una alternativa para alcanzar niveles normales de inmunoglobulinas no puede ser recomendado puesto que los estudios han demostrado que no tiene ningún efecto beneficioso en los marcadores de la inmunidad humoral como el que se ha visto con las inmunoglobulinas (50).
Abortos espontáneos
Las pérdidas fetales recurrentes han sido atribuidas a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) en la madre. Embarazos sucesivos exitosos han sido reportados luego de la administración de IgG IV durante el embarazo a un grupo de mujeres (51, 52, 53, 54, 55).
Miastenia Gravis
Aún no está recomendada la IgG IV como tratamiento de rutina en pacientes con esta enfermedad, pero puede ser usada en pacientes con severa y aguda descompensación de la enfermedad cuando otras terapias han fallado o están contraindicadas (56, 57, 58, 59).
Otros usos
La IgG IV aún se encuentra en estudio para determinar su indicación en las siguientes patologías: penfigoide, leucemia linfocícita crónica, epilepsia, anemia hemolítica autoinmune, aplasia pura de células rojas, mieloma múltiple, trombocitopenia neonatal aloinmune, dermatomiositis, poliomiositis, lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica, síndrome de fatiga crónica, colitis inducida por clostridium, enfermedad de Cronh, poliarteritis nodosa, síndrome hemofagocítico, artritis reumatoidea infantil, esclerosis múltiple, enterocolitis necrotizante, neutropenia autoinmune, infección por Rotavirus, síndrome shock tóxico, post-transplante renal y cardíaco, púrpura trombocitopénica trombótica, entre otras.
B. INMUNOGLOBULINA G INTRAMUSCULAR
La IgG IM solamente se debe administrar por vía intramuscular y contiene sobre 15% o 16% de proteína. Se utiliza para la inmunización pasiva y algunas veces para tratar la hipogammaglobulinemia.
Farmacocinética
Luego de la administración de la IgG IM, la concentración pico en el suero se alcanza a los 2 días. Es rápidamente distribuida entre el espacio intravascular e intersticial. La vida media de la IgG, en individuos con niveles séricos normales, se ha reportado sobre los 23 días
Indicaciones de la Inmunoglobulina Intramuscular:
Profilaxis de la infección por Hepatitis A
La IgG IM es usada para proveer inmunización pasiva contra la infección por Hepatitis A en individuos susceptibles expuestos al virus. Esta inmunoglobulina es el agente de elección para la profilaxis post-exposición al virus de la Hepatitis A para protección a corto plazo. Para que la profilaxis sea efectiva, la IgG IM debe ser administrada dentro de las dos semanas antes o después de la exposición. Aproximadamente, del 80% al 90% de las infecciones por Hepatitis A son prevenidas cuando la IgG IM se administra temprano en el período de incubación de la enfermedad. No está indicada en individuos con síntomas clínicos de la infección. La profilaxis pre-exposición con IgG IM debe hacerse cuando la vacuna no está disponible o no puede ser usada (individuos alérgicos a los componentes de la vacuna). La dosis recomendada es de 0,02 ml/Kg de peso (3,3mg/Kg) (20, 21, 22). La vacuna inactivada contra la Hepatitis A puede ser administrada simultáneamente con la IgG IM en sitios separados usando diferentes jeringas. Se ha demostrado que la reducción en la inmunogenicidad causada por la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente no tiene importancia clínica (7).
Profilaxis de la infección por el virus del Sarampión
La IgG IM es usada para prevenir o modificar los síntomas del sarampión en individuos susceptibles expuestos a la enfermedad en los 6 días siguientes al contacto. La IgG IM está indicada en individuos donde se pueden presentar serias complicaciones: personas mayores de 12 años de edad, embarazadas, individuos inmunocomprometidos. La vacuna a virus vivo no debe ser administrada junto con la IgG IM (7). La dosis recomendada es de 0,25 ml/Kg, con dosis máxima de 15 ml. En niños inmunocomprometidos que hayan estado en contacto con pacientes con sarampión la dosis de IgG IM es de 0,5ml/Kg (máx. 15 ml.) y debe ser administrada inmediatamente (23).
Profilaxis de la infección por el virus de la Rubéola
El uso de la IgG IM después de la exposición a la rubéola no prevendrá la infección o viremia pero puede modificar o suprimir los síntomas. Se ha demostrado rubéola congénita en infantes nacidos de madres que han recibido IgG IM corto tiempo después de la exposición a la enfermedad durante el primer trimestre de la gestación. La única instancia en la cual la IgG IM puede ser considerada para la profilaxis post-exposición es en una mujer susceptible quien ha estado expuesta a la enfermedad y no se considera la culminación del embarazo bajo ninguna circunstancia. En tal caso, la administración de la IgG IM dentro de las 72 horas post-exposición reducirá, pero no eliminará, el riesgo de rubéola (7). La dosis recomendada en estas situaciones es de 0,55ml/Kg (24).
Profilaxis de la infección por el virus de la Varicela
La IgG IM ha sido usada como una alternativa en la profilaxis de la infección por el virus de la varicela en pacientes leucémicos, linfomatosos, inmunosuprimidos y en niños inmunocomprometidos expuestos a la enfermedad. La IgG IM sólo deberá ser usada para la profilaxis cuando no se cuente con la Inmunoglobulina Hiperinmune específica. La dosis intramuscular usada es de 0,6 a 1,2ml/Kg (99 a 198 mg/Kg). La IgG IV es más viable (24, 25).
Profilaxis en Inmunodeficiencias Primarias
La IgG IM es usada en la terapia de reemplazo como tratamiento profiláctico en individuos con enfermedades que cursen con deficiencias de IgG y otras deficiencias de anticuerpos: agammaglobulinemia, hipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia. No debe ser usada en pacientes con deficiencias de IgA. La IgG IM puede prevenir severas infecciones en individuos con serias deficiencias de inmunoglobulinas si la concentración de IgG es mantenida sobre los 200mg/dl. En estas situaciones se prefiere la IgG IV. La dosis inicial de IgG IM recomendada es de 1,3 ml/Kg seguida de 0,66ml/Kg luego de tres a cuatro semanas, repetida cada tres o cuatro semanas al año (24).
Otros usos
La IgG IM no debe ser usada para prevenir la Parotiditis ni en el período post-exposición de la Poliomielitis.
6. Indicaciones
Pacientes hipovolémicos como resultado de:
- Quemaduras
- Hemorragias severas
- Sepsis
- Cualquier condición de shock con hipoalbuminemia (<2,5g/dl)
- Pacientes hemodializados con hipotensión que tienen sobrecarga de líquidos y no pueden tolerar soluciones salinas o grandes volúmenes (7)
- Síndrome Nefrótico (7, 10)
- Hipoalbuminemia por lesión hepática (6)
- Kernicterus (7, 10)
- Recambio de plasma (plasmaféresis) (2, 4, 7, 10)
- Pancreatitis necrotizante (7)
La cantidad de solución de albúmina a administrar dependerá de las condiciones clínicas del paciente y su respuesta al tratamiento (7, 10).
Las soluciones concentradas pueden ser usadas sin diluir o diluirse en una solución salina normal 0,9% o glucosada al 5%. Hay que mantener una adecuada hidratación en aquellos pacientes que reciben soluciones hiperosmóticas de albúmina. Si la albúmina se diluye o mezcla con soluciones hipotónicas (soluciones con <90 mEq Na/l) o agua estéril, esto ocasiona entrada de agua a los glóbulos rojos y su hemólisis (7, 10). Si la restricción de sodio es necesaria, y hay que reponer volemia por deshidratación; se puede usar solución glucosada al 5%. Sin embargo, la administración de grandes volúmenes de esta solución puede ocasionar hiponatremia y potenciales efectos adversos como edema cerebral (7).
7. Ventajas
- No hay riesgo de transmisión de hepatitis.
- No hay riesgo de aloinmunización.
- Se mantiene estable durante el almacenamiento.
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